<p class="ql-block"> 黑暗中的“双眼”即脊髓“蛇眼征”（snake-eye appearance，SEA）又称“猫头鹰眼征”是指在脊髓MRI横断面T2W上呈现双侧脊髓灰质前角对称高信号。</p> <h1 style="text-align: center"><font color="#ed2308"><b>解剖基础</b></font></h1> <p class="ql-block"> 认识“蛇眼征”，需了解脊髓的血供。脊髓的动脉的血供相较于大脑来说比较生僻，这可能是因为脊髓的供血网络有点复杂，况且了解脊髓动脉血供的手段不及大脑那么方便，相关疾病也较少。我们对脊髓血管病的认识多来自于文献报道。</p><p class="ql-block"> 对于脊髓的纵向血供，由“<span style="color:rgb(237, 35, 8);">三纵n横</span>”构成，三纵指的是1条脊髓前动脉和2条脊髓后动脉，均起源于椎动脉，n横指的是从不同节段加入的根动脉，其来源血管太多了，不赘述了。需要强调一点，在胸腰段交界处有一根大根动脉比较重要，一旦病变就会引起明显的脊髓症状。</p><p class="ql-block"> 在横断面上（下图），根动脉穿过椎间孔后分成前根动脉和后根动脉，沿前根和后根内行分别于脊髓前和脊髓后动脉吻合，构成脊髓的血管冠，脊髓前动脉发出的沟连合动脉供应脊髓的大部分灰质、锥体束和脊丘束，脊髓的沟连和动脉和血管冠之间形成一个“分水岭”，脊髓后动脉供应后索和部分脊髓后角，脊髓前动脉和后动脉通过血管冠有丰富的吻合。</p> 从理论上而言，如果脊髓后动脉梗塞，其可能的病变模式可能是这个样子的（下图）！ 脊髓前动脉完全梗塞，可能是这个样子的（下图）！ 脊髓沟连和动脉梗塞，可能是这个样子的（下图）！ 脊髓沟连和动脉和血管冠之间的分水岭梗塞，则可能是这个样子的（下图）！ 由于缺血程度的不同，以上几种模式有可能同时存在于一个病人的不同脊髓节段。<div> 再回到这个“蛇眼征”，“蛇眼征”具有绝对特异性么？能否达到一叶知秋的境界？答案是“否”。</div><div> 查阅已有的文献中，“蛇眼征”见于颈椎病、急性脊髓前动脉综合征、肌萎缩侧索硬化症、平山病、脊髓灰质炎、西尼罗河病毒性脑炎、登革病毒脊髓炎、HIV性脊髓炎、蜱传脑脊髓炎、视神经脊髓炎和副肿瘤性脊髓病及连枷臂综合征等。</div><div> 具体分享以下几个典型片子。</div><div> 1.脊髓前动脉综合征：表现为病变水平软瘫，病变水平以下硬瘫，严重时也可以呈脊髓休克样四肢软瘫，浅感觉障碍伴大小便功能障碍。下图：可见“铅笔征”和“蛇眼征”。</div> 2.肌萎缩性侧索硬化（ALS）是进展性、恶性的广泛性运动神经元变性。其临床特点包括四肢痉挛，局灶或多发的肢体肌肉萎缩、乏力，发音困难，吞咽困难和咀嚼困难。 <p class="ql-block"> 颈椎MRI显示C4-8脊髓前部纵向延伸的T2高信号（左）。T2轴位像显示双侧前角细胞高信号，具有特征性的“猫头鹰眼”或“蛇眼”外观（右上角和右下角）。此例最终证实为肌萎缩性侧索硬化。</p><p class="ql-block"> 3.平山病（Hirayama disease，又称青少年上肢远端肌肉萎缩，是一种良性自限性运动神经元疾病，起病隐匿，好发于青少年，15-25岁为发病高峰，男性多见。主要表现为不对称的上肢远端肌肉无力和萎缩，肱桡肌多不受累，呈“斜坡样”改变。多数患者伴寒冷震颤。无感觉异常和锥体束征。</p> <p class="ql-block"> C7、C8和T1双侧累及手和前臂萎缩；MRI横断位T2加权像显示C5-7水平的“蛇眼”征高信号。此例最终证实为平山病。</p><p class="ql-block"> 4.肌萎缩型颈椎病（也有人称之为复杂型颈椎病）是以由退变性因素而导致脊髓前角细胞受压为病变基础，以三角肌、肩胛带肌，尤其以手骨间肌肌肉萎缩为主要临床表现，引起上肢肌力减弱的特殊类型颈椎病，不伴有或轻微伴有神经根型或脊髓型颈椎病所导致的上肢根性疼痛与感觉障碍。</p><p class="ql-block"> 分为近侧型和远侧型。近侧型表现为C5、C6神经根支配的三角肌和肱二头肌无力及肌肉萎缩；远侧型表现为C7神经根以下，支配手内肌、手指伸肌和屈肌的肌无力及肌肉萎缩。</p> <h1 style="text-align:center;"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">病理生理学机制</b></h1><p class="ql-block"> 脊髓MRI上的“蛇眼征”怎样形成的呢？</p><p class="ql-block"> 文献诉： 1.“蛇眼征”的部位正好是在沟连和动脉和血管冠之间的分水岭区域，基本是脊髓灰质前角区域，前角细胞作为神经元，对于缺血缺氧比较敏感，因此一旦发生血供下降，此区域最容易出现病变，而表现为“蛇眼征”，此种情况的病理特点就是梗死性病理特点。2.压迫性脊髓病，则由于脊髓长期受机械性压迫，引起静脉充血梗死，可继发以脊髓前角区域为主的囊性坏死病变，从而形成MRI上可见的“蛇眼征”。3.在平山病的“蛇眼征”中，推测由于病人屈颈时硬膜囊异常移位和牵紧，引起脊髓前角慢性微循环障碍，时间长了就引起“蛇眼征”样表现。</p> 再回到本病例，常某某，男，84岁，设计师，常年伏案工作。表现为双上肢无力，行走不稳，时有双上肢肉跳感半年余于2022年6月15日住院，查体可见四肢腱反射稍活跃，双侧巴氏征阳性。 请骨科史主任会诊，考虑脊髓型颈椎病，建议手术治疗，患者及家属考虑年龄太大，要求保守治疗。<div><h1 style="text-align: center;"><font color="#ed2308"><b>小结</b></font></h1><div> 影像学的“同像异病”和“同病异像”是辩证存在的，没有绝对的唯一性。诊断是一门艺术，在临床推理过程中常常是由粗到细，由表及里，层层递进，直到现有医学知识和个人认识的极限为止。每天学习一点点、每天进步一点点......</div></div><div> 非常有趣的“蛇眼”征，你记住了吗？</div><h1 style="text-align: center;"> <font color="#ed2308"> 长按可关注我</font></h1> <h1 style="text-align: center"> <font color="#ed2308">咨询电话：13656353691</font></h1>